Formulir Pendaftaran Lomba Leaflet

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA LEAFLET

HKN (Hari Kesehatan Nasional) 2017

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Bersama ini saya mendaftarkan diri ikut serta dalam Lomba Leaflet HKN (Hari Kesehatan Nasional) dengan data-data sebagai berikut :

NAMA                                    :

NIM                                        :

PRODI/JURUSAN                  :

PERIODE ANGKATAN         :                                  

NO.TELP/HP                          :

EMAIL                                    :

ALAMAT                               :

JUMLAH LEAFLET YANG DIIKUTSERTAKAN  :     1  /  2  / …      *isi bila lebih dari 2

DENGAN BIAYA PENDAFTARAN             :     Rp.

                                                Yogyakarta,                                     2017

( ……………………………………. )

Lampirkan Fotokopi IDCard / Kartu Mahasiswa